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健康状態のチェック事項 病歴書

お申込の前に健康状態のチェックをお願いいたします

受講者の方へ
この医学的な質問事項は、レクリエーショナルダイバー・トレーニング参加に際して担当医の検診が必要がどうかを決定するためのものです。
質問に該当するものがあったからといって、必ずしもダイビングを行う権利を失うわけではありません。 それは、ダイビング中の安全に影響を与えそうな既往症があり、担当医の助言が必要であることを意味します。

 

  • 妊娠していますか。もしくは、その疑いがありますか。
  • 処方箋を使用した、または使用しない治療を定期的に受けていますか(避妊は除く)。
  • 45歳以上で、かつまた次の項目1つ以上当てはまる。
    • 現在タバコを喫っている。
    • コレステロール値が高い。
    • 家族に心臓麻痺、心臓発作の病歴がある。
    • 現在治療中の疾病、病気がある。
    • 高血圧
    • 糖尿病、または病歴がある。

以下の病歴がありますか、もしくは現在その症状にありますか?

  • ぜんそくがある、または息がぜいぜいする、または運動すると息が切れる。
  • 花粉症またはアレルギーの発作にたびたび襲われる。
  • 風邪、副鼻腔炎、気管支炎にかかりやすい。
  • 何らかの肺疾患がある。
  • 気胸である。
  • 胸部の手術をした。
  • 閉所恐怖症または広場恐怖症(閉じられた空間または広い空間への恐怖)。
  • 体の一部又は全部に麻痺がある。
  • てんかん、各種の発作、けいれんを起こした。または、その予防治療を行った。
  • 失神や意識が薄れたことがある(意識の全面的・部分的な喪失)。
  • よく乗り物酔い(自転車、船など)に悩まされる。
  • ダイビング障害や減圧症にかかった。
  • 軽い運動ができない。(例:12分間以内に約1600mの歩行)
  • 慢性の腰痛がある。
  • 腰部または脊椎を手術した。
  • 糖尿病の病歴がある。
  • 手術、ケガ、骨折の跡に腰部、腕、脚の障害がある。
  • 5年以内に後頭部損傷による意識喪失がある
  • 何らかの心臓疾患の病歴がある。
  • 心臓発作を起こしたことがある。
  • 狭心症、または心臓血管の手術をした。
  • 副鼻腔の手術をした。
  • 耳の疾患、難聴、平衡感の障害にかかったことがある。
  • 航空機や登山で、耳の圧平衡(耳抜き)に問題がある。
  • 重症や不整脈になったことがある。
  • 何らかのヘルニアの病歴がある。
  • 潰瘍の病歴または手術歴がある。
  • 結腸切開手術を受けた、または人工肛門の形成がある。
  • 5年以内に薬物またはアルコール依存の治療をしたことがある。

 

気になる項目がある方

ダイビング中の安全に影響を与えそうな既往症があり、担当医の助言が必要です。
ダイビングを始めるに当たり医者の検診を受ける必要があります。
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該当なしの方

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